2015年3月6日
原文連結在此: http://www.vjmedia.com.hk/articles/2015/03/06/101157
（已略去目錄）
行政摘要
背景
於 2014 年 8 月 20 日，有狗隻於東鐵綫路軌上死去的事故，引起社會的關注。
- 香港鐵路有限公司（港鐵）成立了一個由港鐵多個部門，以及員方代表參與的工作小組，以釐清事件中的真相，並就調查結果，檢討狗隻闖入路軌的處理方式，避免日後發生同類事故。工作小組包括 車務經理－西鐵綫及輕鐵（即主席）、車務表現事務經理、車務部聯席協商會議成員、公共關係經理－社區活動、人力資源經理－車務，以及高級安全顧問。
事發經過
上水站（上水）
- 於 2014 年 8 月 20 日早上約 9 時 50 分，一個附例特檢隊隊員在上水往羅湖方向月台，見到有狗隻於路軌上，並即時按下緊急停車掣，剎停了所有駛近該段路軌的列車，列車均在站外待命。
- 狗隻隨後於紅磡方向月台的第 6 至 8 卡徘徊。上水站職員試圖從月台引導狗隻返回月台上。過程中，一個女特檢隊員在向前彎下身，嘗試將狗隻拉上月台上面時，被狗隻咬傷。
- 兩名站務主任獲派到路軌上，將狗隻引離路軌，但不成功。他們隨後返回月台。
- 當狗隻續於月台及路軌旁徘徊時，控制中心指示列車以警戒速度* 駛入月台，並隨時準備將車停下。列車服務於 9 時 58 分逐步回復正常。
*譯註：警戒速度指列車以不高於時速 22 公里的速度行駛
- 正當列車服務逐步恢復正常，各車長均有於列車駛入月台前響號，以提示乘客並警告該狗隻遠離列車。之後，狗隻從上水至粉嶺站（粉嶺）間，往紅磡方向的軌道離去。
- 一列往紅磡列車的車長，在上水站完成月台職務後，發現狗隻在離正綫一段距離的草叢中。
粉嶺站（粉嶺）
- 在 10 時 08 分，一位在月台上的乘客，發現有狗隻在粉嶺站往羅湖方向的路軌，並通知月台長。月台長衝出月台長室，並即時向進站的中方城際列車展示「危險手號」，表達須緊急停車的訊息。
- 月台長展示的危險手號後，這輛由太和站而來，正進入粉嶺站羅湖方向路軌的中方城際列車，最終在離月台頭 2 卡距離的位置停下。
- 月台長在月台上找尋狗隻的蹤影，但未有發現。城際列車駛離月台後，始發現狗隻在離月台頭 3 卡位置的路軌死去。狗隻的屍體由車站職員移走，
發現、建議及改善措施
狗隻進入路軌
- 東鐵綫沿綫的護欄乃防止闖入者（人類），非法進入鐵路範圍而設。不過，鐵路沿綫的地面高低不平，護欄底部的細小空隙可以讓貓、狗穿過。在事發後的巡查發現，在羅湖附近有兩處細小空隙，可以讓狗隻進入鐵路。
- 兩處細小空隙除即以鋼絲網封好。另一次沿東鐵綫路軌所作的詳細檢查，發現有 100 處同類的窄隙（包括上述兩處），並已隨之封妥。
- 工作小組建議改善巡查及整修護欄的工序，並強化護欄，以防止狗隻闖入路軌範圍。
嘗試拯救狗隻
- 上水的職員在拯救狗隻的行動中，已確保乘客的安全和公眾的秩序。此外，他們嘗試了一切可行的方法保護和引導狗隻離開路軌。但當時涉時的職員，未曾接受應對狗隻闖入路軌的訓練。
- 工作小組建議管方，根據動物權益組職之專業意見，向職員提供訓練課程及工具，讓他們安全並有效地應付狗隻在路軌出現的事故。
處理動物在路軌上的程序
- 在檢討中，工作小組諮詢了漁農自然護理署（漁護署）及動物權益組織，包括愛護動物協會（愛協）、保護遺棄動物協會及救狗之家的意見。
- 此外，參考世界各地都市捷運包括美國和澳洲，在處理動物進入路軌的程序，部分鐵路公司採用了較審慎的程序，例如：在搜索動物期間減慢車速，但其他的鐵路公司則無相關的指引。
- 工作小組建議在有狗隻出現後，調度受影響路段之列車時，需更加審慎。列車在這些路段應採用警戒速度行駛，以備隨時停下。其後，職員會進行仔細的搜索。如未能發現狗隻，或狗隻已自行離開路軌範圍，列車服務即告恢復，毋須再用警戒速度行駛。若狗隻在路軌範圍，受影響路段的列車服務會即時停止，直至狗隻離開路軌。考慮實際情況後，職員會將狗隻引離鐵路範圍。若有需要，將尋求漁護署及愛協協助。
- 工作小組明白需就確保動物安全，以及為乘客維持安全、可靠的列車服務之間，取得平衡。上述改善措施會試行一年，有需要的話會在將來檢討成效。
- 本調查乃基於有狗隻於路軌上死去的事件而作的。因此，本報告內的建議，聚焦於將來再發現狗隻出現在路軌時，應採取的處理方式。工作小組認為，這些程序及原則，可加以借鏡，引申成路軌上發現其他動物（例如貓隻）的應對手法。處理事件時應當因時制宜，考慮動物種類及現場環境，以便在動物的安全，以及維持安全可靠的列車服務間取得平衡。若有需要，亦可向漁護署及愛協尋求協助。
結論
- 港鐵部分的行車綫處於戶外，狗隻經常會闖入鐵路範圍。在事件中，港鐵職員已盡力營救及保護狗隻。在職員有限的經驗下，營救的效果有限。防止狗隻闖入路軌的改善措施、撰寫處理程序、提供應對狗隻進入路軌後的相關訓練及工具，已由本報告所確定。
- 工作小組於 2014 年 12 月 11 日向港鐵公司提交最終調查報告。港鐵公司管理層已即時落實報告的建議及改善措施。報告於當日同時提交予運輸署。
－完－
- 事發時的摘要
上水站（上水）
在 2014 年 8 月 20 日早上約 9 時 50 分，一名附例特檢隊隊員，於上水往羅湖方向月台，見到有狗隻在路軌上，並即時按下緊急停車掣，剎停了所有駛近該段路軌的列車，列車均在站外待命。
狗隻大部時間在下行綫月台的第 6 至 8 卡徘徊。上水站職員試圖從月台引導狗隻返回月台上。上水站職員及其他附例特檢隊隊員，一直嘗試在月台將狗隻救起，直至 0956 時為止。過程中，一個外判特檢隊職員在向前彎下身，嘗試將狗隻拉上月台上面時，被狗隻咬傷手指。
兩名車站職員在控制中心授權下，將狗隻引離路軌，但不成功。他們隨後返回月台。
當狗隻續於月台及路軌旁徘徊時，控制中心指示當時停在月台外的列車，以警戒速度駛入月台，並隨時準備將車停下。列車服務逐步回復正常。各車長均有於列車駛入月台前響號，以提示乘客並警告該狗隻遠離列車。之後，狗隻往上水至粉嶺間的下行綫軌道離去。
上水站職員再向控制中心的行車控制主任，請求沿上水－粉嶺間徒步巡查路軌，來找尋狗隻。
於 1001 時，在上水下行綫的列車以警戒速度離開上水，並準備遇上任何緊急情況就會煞停。車長發現狗隻在離行車軌道一段距離的草叢中。
狗隻在上水移動的路徑刊於圖一。
- 狗隻由上水以北移動至上水下行綫月台
- 狗隻在上水下行綫月台第六至八卡位置徘徊
- 職員嘗試引開狗隻但不成功
- 狗隻跑到上行綫路軌
- 狗隻跑回下行綫路軌並步行至上水－粉嶺間的草叢
圖一．狗隻在上水的行徑
粉嶺站（粉嶺）
在 1008 時，一位乘客發現有狗隻，在粉嶺站的月台範圍軌道內，並通知月台長。月台長衝出月台長室，察看事發情況，並即時向進站的中方城際列車展示「危險手號」，表達須緊急停車的訊息。司機見到月台長展示的危險手號後，這輛由太和站而來，正進入粉嶺站羅湖方向路軌的中方城際列車，最終在離月台頭 2 卡距離的位置停下。
月台長在月台上找尋狗隻的蹤影，但未有發現。城際列車駛離月台後，始發現狗隻在第 3 卡位置的路軌死去。
於 1039 時，粉嶺站職員獲授權進入路軌，移走狗隻的屍體。站方遵從了食物環境衛生署的建議，去處理屍體。
狗隻在粉嶺移動的路徑刊於圖二。
- 有乘客向粉嶺站月台職員報告有狗隻在下行綫月台軌道範圍
- 城際列車駛至時，狗隻正在跑向上行綫月台軌道
- 狗隻的屍體被發現於粉嶺上行綫月台軌道 3 卡位置
圖二．狗隻在粉嶺的行徑
職責範圍
工作小組由副總監－車務營運委任，以調查 2014 年 8 月 20 日東鐵綫粉嶺站有狗隻於路軌上死亡的事件，並檢討處理動物的程序。
範圍包括：－
- 進行深入調查，以找出事實及圍繞事故的各種發現及
- 查核處理動物在路軌上的處理過程，以提供協助職員處理類似事件的程序、訓練及設備。在制訂程序時，應咨詢動物權益組織以提供專業意見。
工作小組有下列成員：
（主席） 車務經理－西鐵綫及輕鐵
車務表現事務經理
車務部聯席協商會議成員
公共關係經理－社區活動
（秘書） 人力資源經理－車務、高級安全顧問
事發時
4.1 各月台
事件牽涉東鐵綫兩個車站－上水及粉嶺。兩個車站的月台均為側式設計，上下行綫路軌於月台中間（圖三）。
圖三．上水及粉嶺站的月台佈局，以及事件開始時間的列車位置
狗隻出現後，令上水站月台的乘客聚集到月台邊圍觀。有些人更將手伸出月台外，用手機拍照。人群令月台當時十分嘈雜。
圖四．在上水站月台往外望的人群。
4.2 狗隻於上水站月台的軌道
據閉路電視影片顯示，狗隻主要是徘徊於「四呎便道」（4-foot way）* 及月台底部。牠只有從一條路軌到走到另一條路軌時，曾橫過「六呎便道」（6-foot space）*。
*譯註：「四呎便道」和「六呎便道」分別指兩條鋼軌的中間位置，和兩組路軌之間的空間。
圖五．狗隻在上水站月台軌道的行徑
曾經有一段時間，狗隻的行蹤因其接近月台底部，而未為閉路電視鏡頭所攝得。牠曾將前爪放到月台邊，嘗試爬到月台上。
5. 事件的次序
5.1 事發
| 時間 | 事件 | 備註 |
| 0949 | （事件後調查的發現）閉路電視片段顯示，有一隻狗於道岔 6410 附近的東鐵綫下行綫路軌，步行至上水站。 | 沒有人報告見到狗隻 |
| 0951 | 一名在上水站上行綫月台的附例特檢隊隊員，察覺有狗隻在月台軌道。他即時按下緊急停車掣。之後，上水下行綫月台長及站長分別再按下及扭動緊急停車掣。 | 三名附例特檢隊外判職員，在聽到特檢隊無綫電的對話後，趕到下行綫月台協助 |
| 0952 | 行車控制主任得悉有人按動緊急停車掣後，經綜合無綫電系統通知全東鐵綫的車長，指上水的停車掣已啟動。 | －上行綫列車 M143 在駛過訊號燈 S2403 後停車
－由羅湖而來的下行綫 M178 列車停在訊號燈 S2412 前
－由落馬州而來的 M180 列車停在訊號 S2406 前 |
5.2 上水站的營救行動
| 時間 | 事件 | 備註 |
| 0953 – 0955 | 一個女特檢隊外判職員在下行綫月台近第 7 或 8 卡位置，嘗試將狗隻拉上月台。她在被狗隻咬傷後將手縮回。她的右尾指受輕傷。
上水站月台長放了一張椅子到路軌上，嘗試讓狗隻爬回月台。
上水站值班站長、上水站車站管理主任和一些特檢隊隊員再嘗試協助狗隻但失敗。 |  |
| 0955 | 總控制主任指示車站職員落路軌處理事件。行車控制主任授權職員進入路軌。 |  |
| 095602 | 一名車站管理主任和一名特檢隊隊員穿起反光衣進入路軌。 | 上水站車站管理主任用訊號旗引導狗隻前往下行綫月台的尾端牆，同時在前面帶領著特檢隊員。在走了幾步後，狗隻調頭並退後 |
| 095653 | 在行車控制主任要求下，上述兩名職員返回下行路軌。 | 狗隻於下行綫軌道約 8 卡位置 |
| 0956 | 在月台的附例特檢隊隊目再嘗試將狗隻拉上月台，車站職員則提醒他可能會被狗隻所咬傷。 | 另一名特檢隊外判職員早前被狗咬傷 |
| 0957 | 行車控制主任要求車站職員復原所有緊急停車掣。 |  |
| 0958 | 上水站職員確認所有緊急停車掣經已復原。 | |
5.2.1 上水站的行車狀況
| 時間 | 事件 |
| 0958 | 行車控制主任指示 M178 列車（由羅湖而來的下行綫列車）的車長以警戒速度駕駛列車並檢查路軌的狀況 |
| 0959 | 行車控制主任指示 M143 列車（上行綫列車）的車長以警戒速度駕駛列車並檢查路軌的狀況。
M143 列車的車長發現有狗隻徘徊在月台的路軌的旁邊，並響號一次。
狗隻在下行綫列車的前方，走到下行綫路軌 |
| 1000 | 兩架列車（M178 及 M143 列車）在上水進行月台職務 |
| 1001 | 月台職務完成後，M178 列車的車長看見狗隻於上水下行綫軌旁，他改用自動列車保護模式，並以警戒速度駕駛列車。
之後，他看見狗隻在離軌道一段距離的草叢，步行往粉嶺站。
他將此發現報告予行車控制主任，並回覆行車控制主任指他的列車不會撞到狗隻。 |
| 1003 | 上水站站長要求徒步巡查上水－粉嶺間的路軌。行車控制主任請站長在準備工作妥當後，再致電給她。 |
5.3 粉嶺的營救行動
| 時間 | 事件 |
| 1007 | （事件後調查的發現）從閉路電視片段顯示，當 M182 列車抵達粉嶺時，有一隻狗於粉嶺站下行綫軌道上，正跑向粉嶺站下行綫月台的頭端牆 |
| 1008 | 一位乘客通知粉嶺上行綫月台長有狗隻。月台長衝出月台長室，並看見狗隻在上行綫月台軌道。同一時間，中方城際列車 P705 抵達粉嶺上行綫。月台長隨即向該車展示危險手號，向駛進車站的中方城際列車表達須緊急停車的訊息。 |
| 100859 | 中方城際列車停下了在粉嶺站上行綫月台第 2 卡位置。粉嶺站職員通知行車控制主任，在中方城際列車抵達前，發現有狗隻在月台軌道。 |
| 1009 | 行車控制主任呼叫當時在粉嶺進行月台職的 M182（下行綫列車）列車之車長，問道她有否見到有狗隻出現。車長回覆指當她將車駛入月台時，狗隻已跑到上行綫軌道。行車控制主任指示車長在完成月台職後，用自動列車保護模式，並以警戒速度開車。 |
5.4 粉嶺的搜索行動
| 時間 | 事件 |
| 1009 | 行車控制主任呼叫中方城際列車 P705 的領航員，以確認狗隻是否被他的列車撞到。領航員回覆指他不肯定。
月台長嘗試找尋狗隻但不成功。 |
| 1013 | 行車控制主任授權 P705 車重新開動，並駛離粉嶺站上行綫月台。 |
| 1013 | 行車控制主任呼叫隨後的上行綫列車 M153，以警戒速度行駛，並檢查粉嶺上行綫的路軌。 |
| 1013 | 在中方城際列車 P705 駛離後，粉嶺站月台長發現狗隻在近第三卡位的四呎便道上死去，並通知行車控制主任。 |
主要發現
6.1 狗隻進入軌道
跟據閉路電視片段顯示，在事發前 2 分鐘，狗隻在下行綫路軌，往東鐵綫上水站方向移動（圖六）。所以，狗隻可能從上水北面的路軌護欄進入路軌。
圖六．在閉路電視片段中第一次出現的狗隻
今次事件發生後，基建維修隊發現幾個護欄的空隙，可能足以讓狗隻穿過（圖七）。護欄乃防止闖入者（人類），非法進入鐵路範圍而設，並非阻止例如是貓和狗等小動物，進入鐵路範圍。
圖七．護欄底部有空隙的例子
6.2 上水站應對及處理事件的手法
6.2.1 營救方法
在營救過程中，上水站的職員有在擠擁的月台上，維持乘客秩序，確保眾人安全。此外，他們已用盡一切可行的辦法，保護並救出在路軌的狗隻，包括：
1. 按動緊急停車掣以剎停所有進入上水站月台的列車
2. 將狗隻拉回月台上（過程中，一個女特檢隊外判職員被狗隻咬傷）
3. 將椅子放在路軌上，嘗試讓狗隻爬回月台上
4. 進入路軌協助狗隻
5. 與行車控制主任協商，開始徒步巡查路軌（當準備巡查時，職員接到通知指有人發現狗隻在粉嶺站，所以最終沒有實行）
盡管大部分涉事的職員，之前曾有養狗，並在接近狗隻時，採取適當的預備措施，但他們均未有處理狗隻闖入鐵路的經驗。
在月台上和路軌進行的營救，長約五分鐘，全程由控制中心經閉路電視監察。控制中心在月台的營救行動不成功之後，透過授權職員進入路軌，開始另一次營救行動。控制中心當時預期職員落到路軌後，狗隻可以帶返月台。當控制中心得悉職員未能捉住狗隻後，隨即決定營救行動失敗，因而限制列車只可用警戒速度，駛入月台。
6.2.2 行車狀況
上水站嘗試救出狗隻失敗後，列車恢復只可用警戒速度行駛，並隨時要在狗隻面前停低。同時，車長用警戒速度行車，並密切留意狗隻的情況。當狗隻在路軌和月台徘徊時，為了警告月台上的乘客，車長在進入月台前均有響號。在事件中，狗隻聽到響號後，迅即走開。
在接到通知，狗隻在下行綫月台外的下行綫軌道，往粉嶺方向跑到軌旁時，下行的 M178 列車完成月台職務後，以警戒速度駛離上水站下行綫月台。M178 列車的車長指，他看見有狗隻在離路軌一段距離的草叢中。隨後的下行綫列車，則以正常車速駛離上水站月台。
| 列車 | 模式／車速 |
| 下行綫列車 | M178 | 自動列車保護／警戒 |
| 下行綫列車 | M180 | 自動列車操作／正常 |
| 下行綫列車 | M182 | 自動列車操作／正常 |
表一．上水至粉嶺間在 0951 至 1009 時的列車
6.3 粉嶺站應對及處理事件的手法
當接到乘客的通知後，粉嶺站月台長迅即應對事件。他向中方城際列車展示「危險手號」，表達須緊急停車的訊息，是採取了正確的行動。
在中方城際列車停了在第二卡位置時，月台長在月台找尋過狗隻，但未有發現。當中方城際列車開出後，狗隻的屍體出現在第三卡位置。因屍體不影響列車運行的安全，且召喚相關政府部門需時，狗隻的屍體在中方城際列車離開後，繼續置在路軌上約 30 分鐘。
可改善之處
7.1 救出闖入了軌道的狗隻
職員處理動物的手法，需透過訓練來改進。管方亦應該確保應對動物在路軌上時的處理，是安全而有效的。
此次事故，反映以往應對動物闖入鐵路範圍的應對方式，有需要檢討，並確定處理的手法可以更好，加之要將改進後的手法，制訂成程序，供日後隨時使用。
有關報告動物出現於鐵路範圍內、尋找並處理這些動物，以及控制管制當時行車的程序，是應該要撰寫的。目的是確保乘客、職員和動物的安全。當發現有動物在路軌上面時，新程序應同時要求職員立刻召喚愛護動物協會（愛協）及漁農自然護理署（漁護署） 的專人協助。
在制訂新程序期間，應就培訓員工、準備工具和設備，尋求動物權益組職的專業意見。還要參考其他都市捷運系統，在應對動物出現於路軌上的手法。
7.2 行車
參照現時其他都市捷運系統，在應對動物出現於路軌上的手法，部分鐵路公司在調度受影響路段的列車時，採用了較審慎的程序。
7.3 控制中心與車站的通訊 及 控制中心與車長的通訊
為確保動物所在的路段，列車運作受嚴格監管。新程序應列明控制中心、車長及車站職員之間，的清晰溝通方法。
7.4 人流管制
當動物在車站或月台範圍內，應該令乘客離開月台邊，以策安全，並騰出空間將動物救出。
7.5 路軌護欄
路軌護欄應改修至能夠防止小動物闖入路軌。這樣就需要仔細檢查護欄，找出應改善的地方。並且要制訂一個有效的檢查和維修計劃，確保護欄符合要求。
- 建議的改善行動
8.1 建立一套處理動物在路軌上的程序
在檢討期間，由車務經理－東鐵綫及馬鞍山綫帶領的小組，約見了下列動物權益組織，就準備應對動物的程序和工具，而找求專業意見：
－漁農自然護理署（漁護署）
－愛護動物協會（愛協）
－保護遺棄動物協會
－救狗之家
此外，參考世界各地都市捷運包括美國和澳洲，在處理動物進入路軌的程序，部分鐵路公司採用了較審慎的程序，例如：在搜索動物期間減慢車速，但其他的鐵路公司則無相關的指引。
工作小組建議在有狗隻出現時，安排列車在受影響的路段運作，需更加審慎。列車在這些路段應採用警戒速度行駛，以備隨時停下。其後，職員會進行仔細的搜索。如未能發現狗隻，或狗隻已自行離開路軌範圍，列車服務即告恢復，毋須再用警戒速度行駛。若狗隻在路軌範圍，受影響路段的列車服務會即時停止，直至狗隻離開路軌。考慮實際情況後，職員會將狗隻引離鐵路範圍。若有需要，將尋求漁護署及愛協協助。
工作小組明白需於確保動物安全，以及為乘客維持安全、可靠的列車服務之間，取得平衡。上述改善措施會試行一年，有需要的話會在將來檢討成效。
若有其他動物（例於是貓隻）出現在路軌上，工作小組認為各職員，可參考處理狗隻進入路軌的應對方式。考慮每種動物的特性之後，在應對相關情況時，可以靈活地作些微調整。這便可以於確保動物安全，以及為乘客維持安全、可靠的列車服務之間，取得平衡。若有需要，將尋求漁護署及愛協協助。
8.2 在參考動物權益組織的專業意見後，為職員提供有效應對動物的訓練和工具
工作小組建議管方，在動物權益組職的提供專業意見後，向職員提供訓練及工具，讓他們安全並有效地應付狗隻在路軌出現的事故。
照現行適用於「營運中的鐵路」（Operating Railway）的工作風險程序，為員工提供適當的工具，以及個人保護裝備。
車務訓練部已由不同的渠道，包括動物權益組席，收集教材。初步計劃是向職員提供有關應對動物的大型簡介會，並將之融合到車站職員定期重溫課程的一部分。
8.3 加強巡查及維修，改善護欄設計，以防止狗隻闖入路軌
東鐵綫沿綫的護欄，乃防止有人非法進入鐵路範圍而設。鐵路沿綫的地面高低不平，在基建維修部仔細檢查下，以及車站職員的巡查後發現，護欄底部有約 100 處細小空隙。其中兩個，相信是事件中狗隻進入的地方。所有已查出的空隙，已隨之封妥，或透過加設鋼絲網或鋼製棒將空隙塞住。
工作小組建議制訂一個有效的檢查和維修計劃，防止狗隻闖入路軌範圍。
圖八．針對兩處空隙的改善措施
- 結論
港鐵部分的行車綫處於戶外，狗隻經常會闖入鐵路範圍。在事件中，港鐵職員已盡力營救及保護狗隻。在職員有限的經驗下，營救的效果有限。防止狗隻闖入路軌的改善措施、撰寫處理程序、提供應對狗隻進入路軌後的相關訓練及工具，已由本報告所確定。
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