2015年4月19日星期日

狗隻進入東鐵綫路軌範圍事件之最終報告(中文譯本)

2015年3月6日
原文連結在此: http://www.vjmedia.com.hk/articles/2015/03/06/101157

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「港鐵故障消息」團隊就運輸署向公眾發放的報告提供中文譯本,我們就本次事件的解釋和感言,請參考之前於《輔仁媒體》刊載的文章

港鐵公司的動物政策:
http://metroride.hk/1CKKUnE


(已略去目錄)


  1. 行政摘要


背景


    於 2014 年 8 月 20 日,有狗隻於東鐵綫路軌上死去的事故,引起社會的關注。


  1. 香港鐵路有限公司(港鐵)成立了一個由港鐵多個部門,以及員方代表參與的工作小組,以釐清事件中的真相,並就調查結果,檢討狗隻闖入路軌的處理方式,避免日後發生同類事故。工作小組包括 車務經理-西鐵綫及輕鐵(即主席)、車務表現事務經理、車務部聯席協商會議成員、公共關係經理-社區活動、人力資源經理-車務,以及高級安全顧問。


事發經過


上水站(上水)
  1. 於 2014 年 8 月 20 日早上約 9 時 50 分,一個附例特檢隊隊員在上水往羅湖方向月台,見到有狗隻於路軌上,並即時按下緊急停車掣,剎停了所有駛近該段路軌的列車,列車均在站外待命。


  1. 狗隻隨後於紅磡方向月台的第 6 至 8 卡徘徊。上水站職員試圖從月台引導狗隻返回月台上。過程中,一個女特檢隊員在向前彎下身,嘗試將狗隻拉上月台上面時,被狗隻咬傷。


  1. 兩名站務主任獲派到路軌上,將狗隻引離路軌,但不成功。他們隨後返回月台。


  1. 當狗隻續於月台及路軌旁徘徊時,控制中心指示列車以警戒速度* 駛入月台,並隨時準備將車停下。列車服務於 9 時 58 分逐步回復正常。

*譯註:警戒速度指列車以不高於時速 22 公里的速度行駛


  1. 正當列車服務逐步恢復正常,各車長均有於列車駛入月台前響號,以提示乘客並警告該狗隻遠離列車。之後,狗隻從上水至粉嶺站(粉嶺)間,往紅磡方向的軌道離去。


  1. 一列往紅磡列車的車長,在上水站完成月台職務後,發現狗隻在離正綫一段距離的草叢中。


粉嶺站(粉嶺)
  1. 在 10 時 08 分,一位在月台上的乘客,發現有狗隻在粉嶺站往羅湖方向的路軌,並通知月台長。月台長衝出月台長室,並即時向進站的中方城際列車展示「危險手號」,表達須緊急停車的訊息。


  1. 月台長展示的危險手號後,這輛由太和站而來,正進入粉嶺站羅湖方向路軌的中方城際列車,最終在離月台頭 2 卡距離的位置停下。


  1. 月台長在月台上找尋狗隻的蹤影,但未有發現。城際列車駛離月台後,始發現狗隻在離月台頭 3 卡位置的路軌死去。狗隻的屍體由車站職員移走,


發現、建議及改善措施


狗隻進入路軌

  1. 東鐵綫沿綫的護欄乃防止闖入者(人類),非法進入鐵路範圍而設。不過,鐵路沿綫的地面高低不平,護欄底部的細小空隙可以讓貓、狗穿過。在事發後的巡查發現,在羅湖附近有兩處細小空隙,可以讓狗隻進入鐵路。


  1. 兩處細小空隙除即以鋼絲網封好。另一次沿東鐵綫路軌所作的詳細檢查,發現有 100 處同類的窄隙(包括上述兩處),並已隨之封妥。


  1. 工作小組建議改善巡查及整修護欄的工序,並強化護欄,以防止狗隻闖入路軌範圍。


嘗試拯救狗隻

  1. 上水的職員在拯救狗隻的行動中,已確保乘客的安全和公眾的秩序。此外,他們嘗試了一切可行的方法保護和引導狗隻離開路軌。但當時涉時的職員,未曾接受應對狗隻闖入路軌的訓練。


  1. 工作小組建議管方,根據動物權益組職之專業意見,向職員提供訓練課程及工具,讓他們安全並有效地應付狗隻在路軌出現的事故。


處理動物在路軌上的程序

  1. 在檢討中,工作小組諮詢了漁農自然護理署(漁護署)及動物權益組織,包括愛護動物協會(愛協)、保護遺棄動物協會及救狗之家的意見。


  1. 此外,參考世界各地都市捷運包括美國和澳洲,在處理動物進入路軌的程序,部分鐵路公司採用了較審慎的程序,例如:在搜索動物期間減慢車速,但其他的鐵路公司則無相關的指引。


  1. 工作小組建議在有狗隻出現後,調度受影響路段之列車時,需更加審慎。列車在這些路段應採用警戒速度行駛,以備隨時停下。其後,職員會進行仔細的搜索。如未能發現狗隻,或狗隻已自行離開路軌範圍,列車服務即告恢復,毋須再用警戒速度行駛。若狗隻在路軌範圍,受影響路段的列車服務會即時停止,直至狗隻離開路軌。考慮實際情況後,職員會將狗隻引離鐵路範圍。若有需要,將尋求漁護署及愛協協助。


  1.  工作小組明白需就確保動物安全,以及為乘客維持安全、可靠的列車服務之間,取得平衡。上述改善措施會試行一年,有需要的話會在將來檢討成效。


  1. 本調查乃基於有狗隻於路軌上死去的事件而作的。因此,本報告內的建議,聚焦於將來再發現狗隻出現在路軌時,應採取的處理方式。工作小組認為,這些程序及原則,可加以借鏡,引申成路軌上發現其他動物(例如貓隻)的應對手法。處理事件時應當因時制宜,考慮動物種類及現場環境,以便在動物的安全,以及維持安全可靠的列車服務間取得平衡。若有需要,亦可向漁護署及愛協尋求協助。


結論

  1. 港鐵部分的行車綫處於戶外,狗隻經常會闖入鐵路範圍。在事件中,港鐵職員已盡力營救及保護狗隻。在職員有限的經驗下,營救的效果有限。防止狗隻闖入路軌的改善措施、撰寫處理程序、提供應對狗隻進入路軌後的相關訓練及工具,已由本報告所確定。


  1. 工作小組於 2014 年 12 月 11 日向港鐵公司提交最終調查報告。港鐵公司管理層已即時落實報告的建議及改善措施。報告於當日同時提交予運輸署。

-完-


  1. 事發時的摘要

上水站(上水)
在 2014 年 8 月 20 日早上約 9 時 50 分,一名附例特檢隊隊員,於上水往羅湖方向月台,見到有狗隻在路軌上,並即時按下緊急停車掣,剎停了所有駛近該段路軌的列車,列車均在站外待命。

狗隻大部時間在下行綫月台的第 6 至 8 卡徘徊。上水站職員試圖從月台引導狗隻返回月台上。上水站職員及其他附例特檢隊隊員,一直嘗試在月台將狗隻救起,直至 0956 時為止。過程中,一個外判特檢隊職員在向前彎下身,嘗試將狗隻拉上月台上面時,被狗隻咬傷手指。

兩名車站職員在控制中心授權下,將狗隻引離路軌,但不成功。他們隨後返回月台。

當狗隻續於月台及路軌旁徘徊時,控制中心指示當時停在月台外的列車,以警戒速度駛入月台,並隨時準備將車停下。列車服務逐步回復正常。各車長均有於列車駛入月台前響號,以提示乘客並警告該狗隻遠離列車。之後,狗隻往上水至粉嶺間的下行綫軌道離去。

上水站職員再向控制中心的行車控制主任,請求沿上水-粉嶺間徒步巡查路軌,來找尋狗隻。

於 1001 時,在上水下行綫的列車以警戒速度離開上水,並準備遇上任何緊急情況就會煞停。車長發現狗隻在離行車軌道一段距離的草叢中。

狗隻在上水移動的路徑刊於圖一。
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  1. 狗隻由上水以北移動至上水下行綫月台
  2. 狗隻在上水下行綫月台第六至八卡位置徘徊
  3. 職員嘗試引開狗隻但不成功
  4. 狗隻跑到上行綫路軌
  5. 狗隻跑回下行綫路軌並步行至上水-粉嶺間的草叢

圖一.狗隻在上水的行徑


粉嶺站(粉嶺)
在 1008 時,一位乘客發現有狗隻,在粉嶺站的月台範圍軌道內,並通知月台長。月台長衝出月台長室,察看事發情況,並即時向進站的中方城際列車展示「危險手號」,表達須緊急停車的訊息。司機見到月台長展示的危險手號後,這輛由太和站而來,正進入粉嶺站羅湖方向路軌的中方城際列車,最終在離月台頭 2 卡距離的位置停下。


月台長在月台上找尋狗隻的蹤影,但未有發現。城際列車駛離月台後,始發現狗隻在第 3 卡位置的路軌死去。

於 1039 時,粉嶺站職員獲授權進入路軌,移走狗隻的屍體。站方遵從了食物環境衛生署的建議,去處理屍體。

狗隻在粉嶺移動的路徑刊於圖二。
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  1. 有乘客向粉嶺站月台職員報告有狗隻在下行綫月台軌道範圍
  2. 城際列車駛至時,狗隻正在跑向上行綫月台軌道
  3. 狗隻的屍體被發現於粉嶺上行綫月台軌道 3 卡位置

圖二.狗隻在粉嶺的行徑


  1.  職責範圍


工作小組由副總監-車務營運委任,以調查 2014 年 8 月 20 日東鐵綫粉嶺站有狗隻於路軌上死亡的事件,並檢討處理動物的程序。


範圍包括:-
  1. 進行深入調查,以找出事實及圍繞事故的各種發現及
  2. 查核處理動物在路軌上的處理過程,以提供協助職員處理類似事件的程序、訓練及設備。在制訂程序時,應咨詢動物權益組織以提供專業意見。


工作小組有下列成員:

(主席) 車務經理-西鐵綫及輕鐵
車務表現事務經理
車務部聯席協商會議成員
公共關係經理-社區活動
(秘書)  人力資源經理-車務、高級安全顧問


  1.  事發時


4.1 各月台


事件牽涉東鐵綫兩個車站-上水及粉嶺。兩個車站的月台均為側式設計,上下行綫路軌於月台中間(圖三)。


圖三.上水及粉嶺站的月台佈局,以及事件開始時間的列車位置


狗隻出現後,令上水站月台的乘客聚集到月台邊圍觀。有些人更將手伸出月台外,用手機拍照。人群令月台當時十分嘈雜。


圖四.在上水站月台往外望的人群。


4.2 狗隻於上水站月台的軌道

據閉路電視影片顯示,狗隻主要是徘徊於「四呎便道」(4-foot way)* 及月台底部。牠只有從一條路軌到走到另一條路軌時,曾橫過「六呎便道」(6-foot space)*。

*譯註:「四呎便道」和「六呎便道」分別指兩條鋼軌的中間位置,和兩組路軌之間的空間。


圖五.狗隻在上水站月台軌道的行徑

曾經有一段時間,狗隻的行蹤因其接近月台底部,而未為閉路電視鏡頭所攝得。牠曾將前爪放到月台邊,嘗試爬到月台上。

5. 事件的次序


5.1 事發
時間事件備註
0949(事件後調查的發現)閉路電視片段顯示,有一隻狗於道岔 6410 附近的東鐵綫下行綫路軌,步行至上水站。沒有人報告見到狗隻Screen Shot 2015-03-06 at 16.26.50
0951一名在上水站上行綫月台的附例特檢隊隊員,察覺有狗隻在月台軌道。他即時按下緊急停車掣。之後,上水下行綫月台長及站長分別再按下及扭動緊急停車掣。三名附例特檢隊外判職員,在聽到特檢隊無綫電的對話後,趕到下行綫月台協助Screen Shot 2015-03-06 at 16.27.45
0952行車控制主任得悉有人按動緊急停車掣後,經綜合無綫電系統通知全東鐵綫的車長,指上水的停車掣已啟動。-上行綫列車 M143 在駛過訊號燈 S2403 後停車
-由羅湖而來的下行綫 M178 列車停在訊號燈 S2412 前
-由落馬州而來的 M180 列車停在訊號 S2406 前

5.2 上水站的營救行動
時間事件備註
0953 – 0955一個女特檢隊外判職員在下行綫月台近第 7 或 8 卡位置,嘗試將狗隻拉上月台。她在被狗隻咬傷後將手縮回。她的右尾指受輕傷。
上水站月台長放了一張椅子到路軌上,嘗試讓狗隻爬回月台。
上水站值班站長、上水站車站管理主任和一些特檢隊隊員再嘗試協助狗隻但失敗。
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0955總控制主任指示車站職員落路軌處理事件。行車控制主任授權職員進入路軌。 Screen Shot 2015-03-06 at 16.28.42
095602一名車站管理主任和一名特檢隊隊員穿起反光衣進入路軌。上水站車站管理主任用訊號旗引導狗隻前往下行綫月台的尾端牆,同時在前面帶領著特檢隊員。在走了幾步後,狗隻調頭並退後Screen Shot 2015-03-06 at 16.30.13
095653在行車控制主任要求下,上述兩名職員返回下行路軌。狗隻於下行綫軌道約 8 卡位置Screen Shot 2015-03-06 at 16.30.56
0956在月台的附例特檢隊隊目再嘗試將狗隻拉上月台,車站職員則提醒他可能會被狗隻所咬傷。另一名特檢隊外判職員早前被狗咬傷Screen Shot 2015-03-06 at 16.31.28
0957行車控制主任要求車站職員復原所有緊急停車掣。 Screen Shot 2015-03-06 at 16.32.02
0958上水站職員確認所有緊急停車掣經已復原。


5.2.1 上水站的行車狀況
時間事件
0958行車控制主任指示 M178 列車(由羅湖而來的下行綫列車)的車長以警戒速度駕駛列車並檢查路軌的狀況Screen Shot 2015-03-06 at 16.34.29
0959行車控制主任指示 M143 列車(上行綫列車)的車長以警戒速度駕駛列車並檢查路軌的狀況。
M143 列車的車長發現有狗隻徘徊在月台的路軌的旁邊,並響號一次。
狗隻在下行綫列車的前方,走到下行綫路軌Screen Shot 2015-03-06 at 16.35.27
1000兩架列車(M178 及 M143 列車)在上水進行月台職務
1001月台職務完成後,M178 列車的車長看見狗隻於上水下行綫軌旁,他改用自動列車保護模式,並以警戒速度駕駛列車。
之後,他看見狗隻在離軌道一段距離的草叢,步行往粉嶺站。
他將此發現報告予行車控制主任,並回覆行車控制主任指他的列車不會撞到狗隻。
1003上水站站長要求徒步巡查上水-粉嶺間的路軌。行車控制主任請站長在準備工作妥當後,再致電給她。


5.3 粉嶺的營救行動
時間事件
1007(事件後調查的發現)從閉路電視片段顯示,當 M182 列車抵達粉嶺時,有一隻狗於粉嶺站下行綫軌道上,正跑向粉嶺站下行綫月台的頭端牆Screen Shot 2015-03-06 at 16.36.10
1008一位乘客通知粉嶺上行綫月台長有狗隻。月台長衝出月台長室,並看見狗隻在上行綫月台軌道。同一時間,中方城際列車 P705 抵達粉嶺上行綫。月台長隨即向該車展示危險手號,向駛進車站的中方城際列車表達須緊急停車的訊息。Screen Shot 2015-03-06 at 16.36.56
100859中方城際列車停下了在粉嶺站上行綫月台第 2 卡位置。粉嶺站職員通知行車控制主任,在中方城際列車抵達前,發現有狗隻在月台軌道。
1009行車控制主任呼叫當時在粉嶺進行月台職的 M182(下行綫列車)列車之車長,問道她有否見到有狗隻出現。車長回覆指當她將車駛入月台時,狗隻已跑到上行綫軌道。行車控制主任指示車長在完成月台職後,用自動列車保護模式,並以警戒速度開車。


5.4 粉嶺的搜索行動
時間事件
1009行車控制主任呼叫中方城際列車 P705 的領航員,以確認狗隻是否被他的列車撞到。領航員回覆指他不肯定。
月台長嘗試找尋狗隻但不成功。Screen Shot 2015-03-06 at 16.38.08
1013行車控制主任授權 P705 車重新開動,並駛離粉嶺站上行綫月台。
1013行車控制主任呼叫隨後的上行綫列車 M153,以警戒速度行駛,並檢查粉嶺上行綫的路軌。
1013在中方城際列車 P705 駛離後,粉嶺站月台長發現狗隻在近第三卡位的四呎便道上死去,並通知行車控制主任。



  1. 主要發現


6.1 狗隻進入軌道

跟據閉路電視片段顯示,在事發前 2 分鐘,狗隻在下行綫路軌,往東鐵綫上水站方向移動(圖六)。所以,狗隻可能從上水北面的路軌護欄進入路軌。
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圖六.在閉路電視片段中第一次出現的狗隻


今次事件發生後,基建維修隊發現幾個護欄的空隙,可能足以讓狗隻穿過(圖七)。護欄乃防止闖入者(人類),非法進入鐵路範圍而設,並非阻止例如是貓和狗等小動物,進入鐵路範圍。

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圖七.護欄底部有空隙的例子

6.2 上水站應對及處理事件的手法

6.2.1 營救方法

在營救過程中,上水站的職員有在擠擁的月台上,維持乘客秩序,確保眾人安全。此外,他們已用盡一切可行的辦法,保護並救出在路軌的狗隻,包括:

1. 按動緊急停車掣以剎停所有進入上水站月台的列車
2. 將狗隻拉回月台上(過程中,一個女特檢隊外判職員被狗隻咬傷)
3. 將椅子放在路軌上,嘗試讓狗隻爬回月台上
4. 進入路軌協助狗隻
5. 與行車控制主任協商,開始徒步巡查路軌(當準備巡查時,職員接到通知指有人發現狗隻在粉嶺站,所以最終沒有實行)

盡管大部分涉事的職員,之前曾有養狗,並在接近狗隻時,採取適當的預備措施,但他們均未有處理狗隻闖入鐵路的經驗。

在月台上和路軌進行的營救,長約五分鐘,全程由控制中心經閉路電視監察。控制中心在月台的營救行動不成功之後,透過授權職員進入路軌,開始另一次營救行動。控制中心當時預期職員落到路軌後,狗隻可以帶返月台。當控制中心得悉職員未能捉住狗隻後,隨即決定營救行動失敗,因而限制列車只可用警戒速度,駛入月台。


6.2.2 行車狀況

上水站嘗試救出狗隻失敗後,列車恢復只可用警戒速度行駛,並隨時要在狗隻面前停低。同時,車長用警戒速度行車,並密切留意狗隻的情況。當狗隻在路軌和月台徘徊時,為了警告月台上的乘客,車長在進入月台前均有響號。在事件中,狗隻聽到響號後,迅即走開。

在接到通知,狗隻在下行綫月台外的下行綫軌道,往粉嶺方向跑到軌旁時,下行的 M178 列車完成月台職務後,以警戒速度駛離上水站下行綫月台。M178 列車的車長指,他看見有狗隻在離路軌一段距離的草叢中。隨後的下行綫列車,則以正常車速駛離上水站月台。

列車模式/車速
下行綫列車M178自動列車保護/警戒
下行綫列車M180自動列車操作/正常
下行綫列車M182自動列車操作/正常

表一.上水至粉嶺間在 0951 至 1009 時的列車


6.3 粉嶺站應對及處理事件的手法

當接到乘客的通知後,粉嶺站月台長迅即應對事件。他向中方城際列車展示「危險手號」,表達須緊急停車的訊息,是採取了正確的行動。

在中方城際列車停了在第二卡位置時,月台長在月台找尋過狗隻,但未有發現。當中方城際列車開出後,狗隻的屍體出現在第三卡位置。因屍體不影響列車運行的安全,且召喚相關政府部門需時,狗隻的屍體在中方城際列車離開後,繼續置在路軌上約 30 分鐘。


  1. 可改善之處


7.1 救出闖入了軌道的狗隻

職員處理動物的手法,需透過訓練來改進。管方亦應該確保應對動物在路軌上時的處理,是安全而有效的。

此次事故,反映以往應對動物闖入鐵路範圍的應對方式,有需要檢討,並確定處理的手法可以更好,加之要將改進後的手法,制訂成程序,供日後隨時使用。

有關報告動物出現於鐵路範圍內、尋找並處理這些動物,以及控制管制當時行車的程序,是應該要撰寫的。目的是確保乘客、職員和動物的安全。當發現有動物在路軌上面時,新程序應同時要求職員立刻召喚愛護動物協會(愛協)及漁農自然護理署(漁護署) 的專人協助。

在制訂新程序期間,應就培訓員工、準備工具和設備,尋求動物權益組職的專業意見。還要參考其他都市捷運系統,在應對動物出現於路軌上的手法。


7.2 行車

參照現時其他都市捷運系統,在應對動物出現於路軌上的手法,部分鐵路公司在調度受影響路段的列車時,採用了較審慎的程序。


7.3 控制中心與車站的通訊 及 控制中心與車長的通訊

為確保動物所在的路段,列車運作受嚴格監管。新程序應列明控制中心、車長及車站職員之間,的清晰溝通方法。


7.4 人流管制
當動物在車站或月台範圍內,應該令乘客離開月台邊,以策安全,並騰出空間將動物救出。


7.5 路軌護欄

路軌護欄應改修至能夠防止小動物闖入路軌。這樣就需要仔細檢查護欄,找出應改善的地方。並且要制訂一個有效的檢查和維修計劃,確保護欄符合要求。


  1. 建議的改善行動

8.1 建立一套處理動物在路軌上的程序
在檢討期間,由車務經理-東鐵綫及馬鞍山綫帶領的小組,約見了下列動物權益組織,就準備應對動物的程序和工具,而找求專業意見:

-漁農自然護理署(漁護署)
-愛護動物協會(愛協)
-保護遺棄動物協會
-救狗之家

此外,參考世界各地都市捷運包括美國和澳洲,在處理動物進入路軌的程序,部分鐵路公司採用了較審慎的程序,例如:在搜索動物期間減慢車速,但其他的鐵路公司則無相關的指引。


工作小組建議在有狗隻出現時,安排列車在受影響的路段運作,需更加審慎。列車在這些路段應採用警戒速度行駛,以備隨時停下。其後,職員會進行仔細的搜索。如未能發現狗隻,或狗隻已自行離開路軌範圍,列車服務即告恢復,毋須再用警戒速度行駛。若狗隻在路軌範圍,受影響路段的列車服務會即時停止,直至狗隻離開路軌。考慮實際情況後,職員會將狗隻引離鐵路範圍。若有需要,將尋求漁護署及愛協協助。

工作小組明白需於確保動物安全,以及為乘客維持安全、可靠的列車服務之間,取得平衡。上述改善措施會試行一年,有需要的話會在將來檢討成效。

若有其他動物(例於是貓隻)出現在路軌上,工作小組認為各職員,可參考處理狗隻進入路軌的應對方式。考慮每種動物的特性之後,在應對相關情況時,可以靈活地作些微調整。這便可以於確保動物安全,以及為乘客維持安全、可靠的列車服務之間,取得平衡。若有需要,將尋求漁護署及愛協協助。


8.2 在參考動物權益組織的專業意見後,為職員提供有效應對動物的訓練和工具
工作小組建議管方,在動物權益組職的提供專業意見後,向職員提供訓練及工具,讓他們安全並有效地應付狗隻在路軌出現的事故。

照現行適用於「營運中的鐵路」(Operating Railway)的工作風險程序,為員工提供適當的工具,以及個人保護裝備。

車務訓練部已由不同的渠道,包括動物權益組席,收集教材。初步計劃是向職員提供有關應對動物的大型簡介會,並將之融合到車站職員定期重溫課程的一部分。


8.3 加強巡查及維修,改善護欄設計,以防止狗隻闖入路軌

東鐵綫沿綫的護欄,乃防止有人非法進入鐵路範圍而設。鐵路沿綫的地面高低不平,在基建維修部仔細檢查下,以及車站職員的巡查後發現,護欄底部有約 100 處細小空隙。其中兩個,相信是事件中狗隻進入的地方。所有已查出的空隙,已隨之封妥,或透過加設鋼絲網或鋼製棒將空隙塞住。

工作小組建議制訂一個有效的檢查和維修計劃,防止狗隻闖入路軌範圍。

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圖八.針對兩處空隙的改善措施

  1.  結論

港鐵部分的行車綫處於戶外,狗隻經常會闖入鐵路範圍。在事件中,港鐵職員已盡力營救及保護狗隻。在職員有限的經驗下,營救的效果有限。防止狗隻闖入路軌的改善措施、撰寫處理程序、提供應對狗隻進入路軌後的相關訓練及工具,已由本報告所確定。